Disfonia. Intervenció en logopèdia

La disfonia engloba qualsevol impediment en l’emissió vocal que pugui obstaculitzar la producció natural de la veu. Per tant, sempre es tractarà d’una manifestació única o agregada a un conjunt d’indicis o símptomes d’una malaltia concreta.

Els problemes vocals, de caràcter funcional, es poden prevenir, fonamentalment a partir de la higiene vocal. Per tant, en aquest article s’exposaran -a partir de la logopèdia- les causes i el tractament de la disfonia funcional.

Es pot establir la següent classificació:

• Disfonies funcionals: anomalia del comportament vocal que esdevé del propi ús de la veu, per un ús incorrecte de la mateixa, inadaptacions vocals o alteracions psicoemocionals.
• Disfonies orgànic-funcionals: emersió de lesió secundària o alteració funcional.

En aquesta contribució s’aborden les disfonies de tipus funcional.

Causes de la disfonia

Les disfonies funcionals no presenten lesió cordal, la VLE (videolaringoestroboscòpia) mostra unes cordes vocals d’aspecte normal; no obstant això, poden presentar dues tipologies de mecanismes de tancament de les mateixes, per excés o per defecte: hiperfunció o hipofunció. De vegades no és senzill determinar el procés primari, és a dir, a través de la VLE es pot apreciar una hipofunció establerta sobre un mecanisme previ d’hiperfunció o, a la inversa, es pot apreciar una hiperfunció que podria ser secundària a una hipofunció, com seria el cas de tancament excessiu de bandes ventriculars o tancament anteroposterior per retracció lingual. En aquest sentit, únicament a partir d’una exploració ORL precisa o foniàtrica es podrà establir l’origen del comportament laringi actual, cosa que constituirà una valuosa informació a l’hora de canalitzar la intervenció logopèdica.

El mal ús i l’abús vocal com a rerefons de la disfonia

La fonació realitzada en situació d’inadequada tensió laríngia provoca, generalment, canvis dels teixits laringis que poden derivar en alteracions de la massa, elasticitat i tensió dels plecs vocals; addicionalment, la seva vibració es veurà afectada negativament.

Certs especialistes defineixen l’abús vocal com a mala higiene vocal, cosa que engloba qualsevol hàbit que pugui exercir un efecte traumatitzant en els plecs vocals. Es poden considerar conductes d’abús vocal:

• cridar, bramar,..
• Vocalitzacions forçades, generalment amb alta intensitat, to agut i la laringe en estat d’hiperaducció.
• Parlar
• Cantar amb una tècnica vocal inadequada o en condicions inadequades
• Parlar excessivament quan els plecs vocals es troben en una situació fràgil (al·lèrgies, infeccions de les vies respiratòries altes…).

Addicionalment, aquests especialistes també defineixen com a mal ús la utilització incorrecta de la intensitat i del to vocal, a causa de:

• Parlar amb un soroll d’ambient elevat, generalment acompanyat d’un augment vocal per la tensió laríngia.
• Ús incorrecte del to vocal

En aquest context d’ús inadequat i abús vocal, les diferències constitucionals i fragilitzants repercutiran en el grau d’alteració laríngia que es pugui manifestar.

Nosaltres entenem per ús inadequat la utilització incorrecta dels mecanismes implicats en l’emissió vocal, cosa que genera un augment de la tensió laríngia.

Així mateix, diferenciem el mal ús vocal de l’abús vocal, ja que aquest darrer implica, sobre la base del mal ús vocal, la intensificació desmesurada de la tensió laríngia per l’ús intensiu de la veu, els crits i l’ús abusiu de la intensitat i del to.

Prevenció de la Disfonia

La prevenció és fonamental en el plantejament clínic proposat pel logopeda per evitar recaigudes i per ajudar a la rehabilitació si el factor etiològic primari encara està actuant.

En relació amb la prevenció, el logopeda pot intervenir de la manera següent:

• Un cop detectats i establerts els factors etiològics primaris, responsables d’una problemàtica vocal determinada, l’actuació de prevenció clínica estarà dirigida a evitar-ne la reaparició (p. ex.: per a una persona exfumadora s’intensificarà la importància de la desaparició de l’hàbit de fumar de manera permanent) o bé a suprimir els factors presents que consoliden l’alteració (p. ex.: hidratació).

Pel que fa a això, les possibles vies d’actuació estaran establertes per: informació adequada al pacient sobre la necessitat de la incorporació de nous hàbits, sent el logopeda un referent respecte als canvis que es vol introduir. En algunes situacions caldrà la derivació a altres professionals per actuar en aspectes concrets que sobrepassen les funcions del logopeda.

• En els individus sans, en els quals la prevenció representa la seva màxima expressió, la intervenció logopèdica possibilita actuar amb antelació i evitar l’aparició de patologies més difícils. Això pot obrir un camp nou de treball basat en la informació i formació en diferents configuracions com cursos, activitats en grup, individual, etc… estant especialment recomanats per a col·lectius de risc com docents, actors, cantants…

Alteracions presents a la disfonia funcional

Segons quin sigui el comportament present, singlot o hiperfunció, sempre hi haurà, en major o menor grau, alteració de la veu parlada, cantada i/o projectada, i sempre s’observaran les particularitats següents:

• S’avaluarà mitjançant l’exploració mèdica si hi ha alteració del mecanisme laringi d’adducció (videolaringoestroboscòpica – VLE).
• Alteracions acústiques de la veu: afectació del to, de la intensitat i del timbre (agreujament o elevació de l’alçada tonal, reducció de l’extensió vocal, generalment limitada per la part aguda a la hiperfunció, intensitat disminuïda o augmentada, alteració variable del timbre vocal ).
• Alteració dels mecanismes que actuen a la fonació: verticalitat, actitud comunicativa, respiració i/o activitat glòtica.

Intervenció en disfonia

A partir del diagnòstic mèdic i la valoració logopèdica del trastorn vocal -acústica i funcional- s’inicia el procés de la reeducació vocal, en què el logopeda planifica i ordena els continguts de cada sessió, informa el pacient sobre el seu trastorn vocal, avalua de manera permanent l’evolució personal i acústica, i incideix donant pautes d’higiene vocal que evitin l’abús i la fatiga vocals.

Les variables que intervenen en el procés d’una reeducació vocal, en aquest cas de les disfonies funcionals, tenen relació amb les singularitats de la veu del pacient amb el nivell d’alteració de la funció vocal, amb el tipus de patologia present i amb les peculiaritats individuals i les necessitats comunicatives.

Addicionalment, el logopeda haurà d’avaluar l’impacte de factors que afavoreixen o són desencadenants concomitants amb la disfonia:

• Factors psíquics, emocionals i personalitat del pacient.
• Les variables del seu entorn laboral, familiar i social.
• La demanda que requereix l’ús de la veu.
• El nivell d’exigència vocal.

Pel que fa al logopeda, haurà de desenvolupar certes qualitats personals indispensables que ha de tenir un terapeuta vocal:

• Autenticitat en la seva relació amb el pacient, que significa poder prendre consciència dels sentiments que experimenta davant d’aquest, i fins i tot poder-los comunicar.
• Empatia o aptitud per experimentar el món interior del pacient amb el significat que aquest atorga a la seva disfonia.
• Consideració positiva, que implica respectar el pacient com un individu global, amb acceptació.

Això no exclou el rigor dels objectius a adquirir, o la formulació d’un compromís explícit per part del pacient. En aquest sentit, part dels resultats favorables de la intervenció logopèdica estan relacionats amb la capacitat del pacient per responsabilitzar-se del propi procés vocal.

Autors reconeguts fan referència a aquest rol clínic del logopeda, que ha de formar part d’un equip de professionals de l’àmbit de la salut. Així, per exemple, en el cas de lesions benignes quirúrgiques, “una bona cirurgia no s’avalua només pels resultats anatòmics, sinó també pels resultats funcionals, la qualitat de veu resultant i el confort vocal aconseguit” (2013).